Лимфоми

Хематопатологията се занимава с диагностика на заболяванията на кръвната и лимфна системи. Това е най-бързо и непрекъснато развиваща  се област от клиничната патология. Появата на нови т.н. таргет-ориентирани лекарства (target – мишена) в последните няколко години налага поставянето на много точна хистологична диагноза на тези заболявания и установяването на съответните “мишени” (антигени, генетични “грешки” и др.), срещу които се разработват лекарствата. Това определя и подходящата индивидуална за всеки болен лекарствена схема и удължаване значително живота на пациента. Нарушенията в хемопоетичната   система включват широк кръг болести, които първично засягат червените кръвни клетки, белите кръвни клетки или кръвосъсирването.

Лимфоцити

• Съставляват 20-30% от общия брой на левкоцитите.
• Биват В - лимфоцити и Т- лимфоцити.
• Участват в имунните процеси.
• B-лимфоцитите отговарят за реакции от хуморален тип, образуват се в костния мозък,  съзряват и се намират в лимфните възли
• Т-лимфоцитите участват в реакции от клетъчен тип, образуват се в костния мозък, съзряват в тимуса и се намират в лимфния възел
• Според функцията си Т-лимфоцитите се разделят на три основни типа (субпопулации):
• Т- убийци (killer) – на клетки заразени с вирус, туморни клетки и присадени органи
• Т- помощници (helper) – подпомагат активирането на Т-килърите и на макрофагите да фагоцитират по-добре
• Т- супресори (suppressor) – потискат имунния отговор
• Лимфоцитите са неразличими при рутинно хистологично изследване

Лимфоидни неоплазми (Лимфоми)

Всички лимфоидни тумори произлизат от една единствена трансформирана клетка и съответно всички те са моноклонални. Те са производни на лимфоцитите първични неоплазми на лимфоидната тъкан.  Те са солидни тумори, ангажиращи обикновено лимфните възли (нодални) и само в 1/3 от случаите (екстранодални) в лимфоидната тъкан на (тонзили, гастро-интестинален тракт, слезка).

Честота на лимфомите

Лимфомите  съставляват  8%  от  всички малигнени неоплазми и с това заемат 6-то място сред злокачествените новообразувания. Може да засегне всяка възраст. От 1965 година до сега честотата  им се е удвоила в целия свят. Причините са неизвестни, но повишен риск има при имунодефицитни синдроми, радиация  или проведено химиотерапевтично лечение за  предшестващо друго злокачествено  заболяване.

Класификация на лимфомите (СЗО – 2001 г.)

І. Неходжкинови лимфоми (НХЛ)

1. В –клетъчни /прекурсурни и зрели/

2. Т –клетъчни /прекурсурни и зрели/

ІІ. Ходжкинови лимфоми (Болест на Ходжкин)

1. Нодуларна склероза

2. Смесен целуларитет

3. Лимфоцитно преобладаване

4. Лимфоцитно изчерпване

ІІІ. Лимфоцитни левкемии

ІV. Плазматично-клетъчни дискразии

Неходжкинови лимфоми (НХЛ)

Терминът  “малигнен (злокачествен) лимфом” по принцип е неудачен, тъй като всички те се оказват злокачествени  тумори, независимо от лечебните резултати.  Нормалните лимфоцити могат да се трансформират в малигнени клетки на всеки етап от съзряването им, като по този начин дават начало на неопластичен процес, специфичен за изходния стадий.

Клинични прояви и диагноза

- Основната изява е увеличение на лимфните възли (лимфаденомегалия). По-често се засягат шийните лимфни възли.

- Отпадналост, фебрилитет, отслабване на тегло, нощни изпотявания, кожни прояви (обрив, сърбеж)

- Често има спленомегалия (уголемяване на слезката), много по-рядко хепатомегалия (уголемяване на черния дроб).

В лимфните възли съзряват лимфоцитите, които участват в имунната защита на организма.  Външен израз на имунния отговор е увеличаването на лимфните възли   (лимфаденомегалия)

Внимание!

ЛИМФЕН ВЪЗЕЛ, КОЙТО не се повлиява от приложено противовъзпалително и антибиотично лечение, т.е. НЕ НАМАЛЯВА РАЗМЕРИТЕ СИ В РАМКИТЕ НА 30 ДНИ, ЗАДЪЛЖИТЕЛНО СЕ БИОПСИРА!

Морфологична диагностика на на НХЛ

Ексцизионна (чрез пълно изрязване) биопсия на лимфния възел.

Имунохистихомично изследване за доказване първо на лимфоидния характер на клетките с последващо типизиране на лимфома като В, Т или NK клетъчен.

Поточна цитометрия (флоуцитометрия)

Генетичен анализ

Важно!

Лимфомите имат почти еднакви клинични прояви и затова разграничаването им става само при биопсия на лимфен възел с последващо хистологично  и имунохистохимично изследване, което  представлява експресия на CD (Cluster Designation) – термин за групово означаване на левкоцитните антигени, помагащо ни първо да определим, че се касае за лимфом, а после да уточним и вида му – В или Т клетъчен.

Честота на неходжкиновите лимфоми според клетъчния произход

• 80-85%  -  В-клетъчен произход
• 15-20% - Т-клетъчен произход
• 0,5-1% - от NK-клетките
• 
  

Видове НеХоджкинови Лимфоми

През последните 70 години много и различни класификации в целия свят. Налице е невъзможност за уточняване честотата, разпространението, клиничния ход и преживаемостта при отделните видове лимфоми. Поради разноезичието се затруднява коректната диагноза и взаимодействието между патолози и клиницисти по целия свят.

Разпределение на най-често срещаните НХЛ

1. Дифузен едроклетъчен В кл. –           35%

2. Фоликуларен лимфом –                       22%

3. MALT лимфом –                                       8%

4. Т клетъчни лимфоми –                          8%

5. Дребноклетъчен лимфоцитен -          7%

6. Мантелноклетъчен лимфом –             6%

7. Бъркитов лимфом –                               3%

Дифузен едроклетъчен В клетъчен лимфом

У нас това са 50% от случаите на възрастни болни с Неходжкинови лимфоми, но също и 15% от детските случаи. Бързо нарастващ единичен лимфен възел или екстранодална локализация: стомашно-чревен тракт, кожа, кости, мозък. Рядко се наблюдава преход в левкемия. Този лимфом е агресивен, с бърз фатален изход. С комбинирана химио и лъчева терапия се постига ремисия в 60-80% от болните.

Ходжкинов лимфоми (Болест на Ходжкин)

Клинични прояви

- Увеличени лимфни възли (лимфаденомегалия). Възниква почти винаги в единичен или в една област лимфни възли

- Треска

- Нощно изпотяване

- Загуба на тегло

- Сърбеж

- Кашлица

- Гръдни болки

- Коремна болка или тежест

Той се отличава от останалите лимфоми по клиничната си картина, включваща тези системни прояви, най-вече треската.

Класификация

Съществуват четири подтипа на болестта:

1. Нодуларна склероза – 40-80%
2. Смесен целуларитет – 20-30%
3. Лимфоцитно преобладаване – 10-15%
4. Лимфоцитно изчерпване – 5-10%

Всички те безусловно се диагностицират по наличието на Щернбергови клетки. Тези гигантски многоядрени клетки са патогномонични за болестта.

Морфология

Характерно за Ходжкиновият лимфом е, че туморната маса е съставена от нормални реактивни възпалителни клетки (лимфоцити, еозинофили, хистиоцити), сред които се откриват малигнените клетки на Reed-Sternberg. Щернберговите клетки са гигантски с обилна,  цитоплазма. Особено характерни са “диагностичните” (или “класически”) клетки тип “огледален образ”. Техните ядра приличат на бобени зърна обърнати с вдлъбнатите си части едно срещу друго и имат едри червени нуклеоли. Заедно двете ядра приличат на очи на бухал. С напредване на болестта се среща и засягане на слезката (порфирна слезка) и черния дроб

Етиология и патогенеза

Най-често възниква между 20 и 30 годишна възраст. Втори пик се наблюдава след 60 годишна възраст. Етиологията е неизяснена, но според някои изследователи се свързва с Epstein-Barr вируса.

Протичане  и  прогноза на Ходжкиновите лимфоми

• 100% 5-годишно преживяване при І и ІІ  стадий.
• Значително по-неблагоприятна прогноза при III и IV стадий.
• При всички форми засягането на слезката, черния дроб, костния мозък и на други органи влошава прогнозата.

Лечение на лимфомите

• Макар че Неходжкиновите лимфоми често имат първична изолирана проява в един или в група лимфни възли, е установено, че към момента на тяхното диагностициране те вече са широко разпространени в организма. Затова само системната химиотерапия има лечебен ефект.
• Напротив, Ходжкиновите лимфоми често възникват само на едно място и разпространението им е по типа на метастазиране. Затова те могат да се лекуват освен с химиотерапия и локално (чрез изрязване или облъчване).

Мултиплен миелом и Плазматично-клетъчни дискразии

Те са злокачествени заболявания: 15% от смъртността от миелогенни неоплазии.

Общото между отделните форми на плазматично-клетъчните безумия (англ. crazy - безумие) е експанзията на единичен клон от имуноглобулин-секретиращи клетки, в резултат на което нараства серумното ниво на даден имуноглобулин или на негови фрагменти. Моноклоналният имуноглобулин, който се открива в кръвта при тези заболявания се нарича М-компонент (от Mieloma). Той има молекулно тегло над 160 000 и се излъчва в урината само при гломерулно увреждане. При някои дискразии заедно със синтеза на имуноглобулини се образуват и леки и тежки полипептидни вериги. Леките вериги са известни като белтък на Bence-Jones. Той преминава през бъбречния филтър  и се намира в урината.

Мултипленият миелом е първично множествена плазматично-клетъчна неоплазма на костната система, която в хода на развитието й може да се разпространи и екстраосално.

Диагноза – по симптоми, свързани с инфилтрация на органите (най-вече костите) от туморните плазматични клетки и по повишените нива на имуноглобулини в кръвта и/или леки вериги в урината (белтък на Bence-Jones).

Касае се за моноклонална пролиферация на В-клетки в различен стадий на съзряването им.

Причината за началния тласък е неизвестна. Тя би могла да бъде продължителна антигенна стимулация, спонтанна мутация или хромозомна аномалия.

Хистологичната диагноза се основава на необичайни агрегати от плазматични клетки (15-90% от костно-мозъчните клетки). Сред тях се намират и незрели (атипични) плазмоцити с по-диспергиран хроматин, единични големи нуклеоли, митози и двуядрени форми.  Миеломните клетки секретират лимфотоксин – фактор активиращ остеокластите, а те на свой ред причиняват костна резорбция. Най-често са засегнати гръбначният стълб, ребрата, черепа, таза, бедрената кост.

Миеломен  бъбрек

Миеломният бъбрек е усложнение при 60-80% от болните. Измененията са предимно микроскопски: интерстициални инфилтрати от плазматични клетки, белтъчни цилиндри в просветите на дисталните извити и на събирателни  каналчета.  Понякога цилиндрите имат амилоидна структура и тинкториални особености (при ензимна протеолиза на белтъка на Bence-Jones се стига до формиране на амилоидни фибрили).

При мултипления миелом смъртта натъпва от уремия или инфекциозни усложнения.  Напротив, прогнозата на солитарния миелом (единичен тумор, най-често в дълга тръбеста кост) обикновено е много добра.

Материалът е любезно предоставен от д-р Живко Пешев, главен административен асистент в Катедрата по обща и клинична патология, Медицински Университет, гр. Пловдив